Op de bres voor een gezonde samenwerking tussen wetenschap en commercie

Een interview met

Rutger Engels is voorzitter van Raad van Bestuur van het Trimbos Instituut en daarnaast sinds 2001 hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie aan de Radboud Universiteit. Hij is bekend van diverse onderzoeken over beginnende verslaving bij adolescenten en heeft ook enkele prijzen gekregen voor zijn onderzoek. Onlangs presenteerde hij de eerste onderzoeksresultaten over het gebruik van Mindlight, een game voor preventie en behandeling van angst bij kinderen.
Wat is zijn visie over de combinatie tussen wetenschappelijk onderzoek en game ontwikkeling? En kan je jezelf gezond gamen?

Kun je wat vertellen over je onderzoeksveld?

Ontwikkelingspsychopathologie is de verstoorde ontwikkeling van kinderen en jeugdigen, dat bestuderen wij en met name op het gebied van geestelijke problemen, dus depressies, angst en verslavingen. In het geval van de middelen kijken we vooral bij de pubers. Maar als het gaat om angst en depressie kijk je ook al naar kinderen in de basisschoolleeftijd.

Afbeelding 1: Mindlight

Volgens jullie huisblad van het Trimbos Instituut ben jij een wetenschapper met een koopmansgeest. Herken je jezelf in dat beeld?

Ik herken mezelf er in zoverre in dat ik vind dat als je onderzoek doet, zeker in het sociale en maatschappelijke domein, het belangrijk is dat we studies doen die niet alleen interessant zijn om te weten hoe het zit, zoals oorzaken van depressies of angst, maar er ook wat aan doen.

In het verleden en nog steeds ben ik heel geïnteresseerd in het opzetten van preventie- en interventie programma’s. Mijn koopmansgeest zit er in dat je er ook voor zorgt dat het gebruikt wordt. En daar zit een groot probleem dat veel van de interventies en programma’s die we ontwikkelen te weinig, niet goed of te onvolledig worden gebruikt.

Waar ligt dat dan aan denk je?

Voor een deel dat instellingen en instituten als universiteiten helemaal niet ingericht zijn om kennis over geestelijke gezondheid breed te implementeren en te verspreiden. Die doen dat voornamelijk vanwege een wetenschappelijke benadering, via wetenschappelijke tijdschriften en soms via de media maar veel minder met strategische allianties met instellingen. Daar is wel verandering in, nu met opkomst van academische werkplaatsen maar er is daar nog een slag te winnen. Een instituut als Trimbos die veel meer nationaal werkt kan daar heel goed voor zorgen.

Preventie is een kernwoord voor jou, hoe zie je dat de gemiddelde burger dat gaan toepassen?

Dat is één van de redenen dat ik applied games zo interessant vind, omdat het veel laagdrempeliger is. Mensen die bijvoorbeeld beginnende klachten hebben op bijvoorbeeld het gebied van angst of depressie, zeker kinderen, zullen niet zo snel naar een huisarts of therapeut gaan. Ook omdat er een duidelijk stigma op zit. Dan kan het helpen als je interventies hebt die veel laagdrempeliger zijn en bij de mensen thuis komt en games zijn dat natuurlijk. Het voordeel van games is dat je een "stealth approach" kunt hanteren, en dus niet zegt dat de game effect heeft op depressie maar dat via een omweg doet. Door bijvoorbeeld te zeggen dat de game je helpt om je veerkrachtiger te maken.

En ten tweede hebben games alles om jongeren bij de les te houden wat betreft de interventie. Wat wij zien bij reguliere interventies is dat de uitval vrij groot is. Ze hebben er geen zin meer in of als ze denken dat ze er klaar mee zijn, dan stappen ze er gewoon uit. En goede games hebben als voordeel dat ze het intrinsiek in zich hebben om mensen betrokken te houden. Hoe simpel ze ook kunnen zijn, denk bijvoorbeeld aan Angry Birds. Die heeft een hoge engagement factor met rewards voor de spelers. Daar kunnen wij van leren.

"Het voordeel van games is dat je een 'stealth approach' kunt hanteren"

Door actief gesprekken op te zoeken met commerciële partijen als IJsfontein, Ranj of Centre for Applied Gaming of het samenwerken met internationale partners, met name in SiliconValley kunnen we van elkaar leren.

Wat is de huidige staat van ontwikkeling van het onderzoeksveld op dit gebied? Denk ook aan vergelijkbare initiatieven als NextLevel (van Valentijn Visch en Michael Bas, Ranj)?

In vergelijking tot het NextLevel initiatief zitten wij echt op de mental health, dat is een belangrijk verschil. Daarnaast geloof ik niet zo in concurrentie. Er is genoeg ruimte om de eigen producten te ontplooien, het veld is nog redelijk in ontwikkeling. We staan nog aan het begin. Sowieso applied games in de gezondheidszorg staat nog aan het begin.

Is de gezondheidszorg niet juist één van de pijlers van het toepassen van applied games? Er zijn veel voorbeelden van applied games voor gezondheid en de Games for Health conferentie loopt ook al drie jaar?

Ik bedoel dan vooral wanneer het gaat om duurzame modellen en dat producten echt geïmplementeerd worden in de brede zin van het woord. Dus niet alleen binnen de instelling zelf maar ook in de hele brede zin: daar moet nog een enorme slag in gemaakt gaan worden. En dat geldt voor e-health in het algemeen en voor applied games in het bijzonder nog sterker. Dus daar moet je echt een goed strategisch meer-jaren plan hebben.

Veel van de producten worden specifiek ontwikkeld voor een bepaalde instelling en dan wordt het vaak daar gebruikt maar weinig daar buiten. Ik vraag altijd bij de introductie van een product, hoeveel mensen het gebruiken. En als ze die cijfers al hebben, zul je zien dat dat veel lager is dan je verwacht. Dus de ontwikkeling van games is niet alleen een groot probleem maar ook de implementatie. Een game als Mindlight zou je voor professionals, therapeuten en behandelaars kunnen gebruiken, maar ook direct op de consumer markt kunnen brengen. Gewoon via een speelgoedwinkel of als downloadable aanbieden.

Afbeelding 2: Mindlight

Ik zag een aantal verschillende games langs komen uit jullie onderzoek: Sparx, Mindlight, Dojo, Journey. Dat zijn de vier games die jullie hebben geselecteerd om onderzoek op te kunnen doen?

Ja, alle vier de games hebben mogelijk impact op omgaan met gevoelens van depressie of angst. Journey, een award-winning game van Sony, hebben we geselecteerd omdat het eigenlijk een fantastisch spel is waarvan wij door de gesprekken die we met de ontwikkelaars hebben gehad het idee kregen dat het elementen bevatte die jongeren konden helpen bij het omgaan met gevoelens van depressie. Die gaan we dus nu testen, of jongeren die depressief zijn dit inderdaad zo kunnen gebruiken. Dat is interessant omdat het een game is die niet daarvoor ontwikkeld is. En het is een commercieel succesvolle game. Wij hebben er verder geen commerciële belangen bij, ons belang is het onderzoek dat we er uit krijgen.

Hoe moeilijk is dat om dat effect te selecteren in je onderzoek: Als de game succesvol is, verlaagt het dan de angstige gevoelens en hoe meten we dat of vinden ze de game gewoon leuk en zijn ze geëngageerd door de game?

Als ik jou een pil geef en ik zeg dat deze pil helpt tegen depressie is dan heb je dat verwachtingseffect, een placebo-effect dat je depressieve gevoelens afnemen. En dat speelt bij games ook fors denk ik.

Dus je moet ten eerste kijken of dat placebo-effect er is. Dat kun je gewoon toetsen. Het tweede is dat je als er een verandering is zoals het reduceren van angstige gevoelens, je het moet kunnen zien via de mechanismen. Denk bijvoorbeeld aan het meten van exposure therapy, dat willen zeggen het langzaam blootstellen aan het object van de angst zoals bijvoorbeeld spinnen, je dat gradueel doet startend vanaf een plaatje van een spin totdat er een spin over hun hand loopt. En als kinderen door die game daar beter mee om kunnen gaan dan moet je dat kunnen zien en meten.

Al die mechanismen kun je in principe meten, en dan kijken we of inderdaad de afname in angst of depressie verklaard wordt doordat mensen beter omgaan met die challenges uit de game.

Dat kun je bijvoorbeeld fysiologisch meten dat je er minder stress door hebt: door het meten van je hartslag en daarnaast of ze beter in het spel met hun angsten omgaan.

In hoeverre kunnen verslaafden of depressieve kinderen wel gebruik maken van bij deze dure producten: men moet eerst internet hebben, een behandeling kunnen betalen, etc.?

Eén van de problemen met applied games is dat deze games erg duur zijn om te maken, ze hebben relatief hoge ontwikkelkosten. En dat probleem hebben we nog niet goed genoeg getackeld. Het nadeel is dat als je een game relatief goedkoop houdt dat die minder goed aansluit bij jongeren omdat ze gewend zijn om hele mooie commerciële games te spelen.

"Het nadeel is dat als je een game relatief goedkoop houdt dat die minder goed aansluit bij jongeren omdat ze gewend zijn om hele mooie commerciële games te spelen"

Het is een heel moeilijke afweging want er zijn supersimpele games die ook erg engaging zijn. Een goed voorbeeld is Angry Birds, waar massa’s geld mee verdiend wordt maar er zijn ook heel veel games die nooit gespeeld worden en er zijn applied games die amper gebruikt worden. En, eerlijk gezegd, is het probleem met applied games dat het vaak feitelijke vertaalslagen zijn van interventies die gegamificeerd worden. Gamification zou wel eens een woord kunnen zijn dat we eigenlijk niet zouden moeten gebruiken. Gamification betekent eigenlijk dat je een bestaande interventie omzet met game elementen en daardoor denkt dat mensen die principes uit de bestaande interventie beter kunnen bevatten, beter tot zich kunnen nemen. Maar soms is het een boekje met een saus er over heen wat te simpel is. En mensen, en zeker jongeren, kijken daar door heen. Ik geloof daar niet zo in.

"Serious games" vind ik ook geen goede term. "Serious games" zijn lastig te verkopen. Koppel liever een positief woord aan games, "applied games" is veel beter. Of Games for good. Ik spreek volgend jaar mogelijk op de Games for change conferentie, die naam is al veel positiever dan Serious games.

Als wij een game zouden maken voor 2,5 miljoen euro om te leren om te gaan met depressie dan zou het business model best wel lastig worden omdat het moeilijk terug te verdienen is.

Is dat wel zo? In je presentatie tijdens de afgelopen Games for Health conferentie bleek dat je door het inzetten van een game er veel minder contacturen nodig zijn met een therapeut? Dat is toch minder uurloon dat uitbetaald hoeft te worden?

Ja, dat klopt maar tot nu toe is het moeilijk om die financiering te vinden. En dat geldt niet alleen voor ons, maar dat geldt voor iedereen. Ook de grote applied games studio’s hebben moeite om geld te krijgen om grote games te kunnen maken. De enige optie zit in schaalbaarheid, en met name in het uitzetten van projecten buiten Nederland.

Is schaalbaarheid bij een dergelijk onderwerp wel mogelijk? Is depressiviteit universeel?

Ja, er zijn wel wat cultuur aspecten maar die moet je ook niet overdrijven. Waarom slaat een Hollywood film in vrijwel alle landen aan? Omdat het appelleert aan universele behoeftes en verlangens van mensen. Dat geldt voor games ook. Er is een reden dat Grand Theft Auto zo populair is in Europa en Amerika. Heel veel van de onderliggende mechanismen van depressie zijn vergelijkbaar op cultuuraspecten. Je kan games maken die voor een breed publiek interessant zijn en dat ze op zichzelf slaan dan is de schaalbaarheid hoger.

Schets eens het toekomstbeeld over 5-10 jaar. Wat doen we dan: gamen we onszelf gezond?

Ik denk dat games vooral voor preventie ingezet gaan zijn; dat je als ouder een game kunt kopen voor je kinderen die niet alleen over monsters of gangsters kapot schieten gaat maar dat het ook een positief effect heeft. Ik zie graag een suite van aantrekkelijke, sterke games die je kinderen ook graag spelen. Want anders werkt het niet. Daarnaast moet er een goed en onafhankelijk beoordelingssysteem voorouders en experts komen.

Het aanbod van games zal dan bestaan uit een aantal specifieke games voor de consumer markt en mogelijk andere games voor de klinische praktijken. Games zullen de behandelpraktijk absoluut niet vervangen maar wel kunnen werken als huiswerk, dat kinderen wat ze leren mee naar huis kunnen nemen en daar kunnen oefenen. Praktijken kunnen dan de games inkopen of kinderen het laten downloaden. Als het systeem eenmaal ontwikkeld is kost het niet veel geld te kosten.

De crux zal zijn of wij in staat zullen zijn om games te maken die echt effect hebben dus dat ze de jongeren beter maken, dat hun depressies minder worden. Dat moeten wij nog waarmaken. Er zal een keurmerk moeten komen, het ontbreekt nu nog aan validatie. Als je eenmaal het theoretisch raamwerk hebt vastgesteld en info hebt over best practices qua behandeling dan kun je die toepassen in game designs.

Hoe kijk je aan tegen de spanning qua ontwikkeltijd in onderzoek & game samenwerkingsverbanden? Onderzoek vergt vaak langere tijd, soms jaren, en het ontwikkelen van een game veel minder tijd.

Dat is een lastig probleem. Wetenschappers zullen andere designs moeten bedenken om het effect te toetsen. Daar zijn wel al over aan het nadenken. Voor een normale randomized control traject moet je vier jaar wachten, toestemming vragen, groepen toekennen, mensen een jaar lang volgen voor het lange termijn effect. Met als risico dat het onderzoek uitwijst dat er niets veranderd is of juist wel maar dat de game al verouderd is. En dat geldt voor e-health ook. Je moet onderzoek gaan doen waarbij je binnen anderhalf jaar echt naar de markt kan.

Kan dat wel zonder concessies te doen aan de kwaliteit van het onderzoek?

Ja, dat kan. Je kan dan wel conclusies trekken over puur de korte termijn effecten. Sowieso is het goed om heel snel parallel in verschillende settings te testen, dat hebben we met Mindlight ook gedaan. Want dan krijg je een cumulatie van kennis. Want als bij verschillende groepen een vergelijkbaar effect optreedt heb je sneller een sterke casus bij elkaar dan wanneer je dit achter elkaar zou gaan doen.

"Wetenschappers zullen andere designs moeten bedenken om het effect te toetsen"

Daarnaast moet je met commerciële partijen duidelijk afspreken hoe om te gaan met eventuele negatieve uitkomsten van een onderzoek. Als uit het onderzoek niet komt wat men had gehoopt en dat wordt natuurlijk open en bloot gepubliceerd in de wetenschappelijke tijdschriften dan betekent vaak ook dat het niet wordt geïmplementeerd. Dat druist in tegen commerciële belangen. Commerciële partijen zijn uiteraard op zoek naar return on investment. Dat moet je goed tacklen en helderheid over verschaffen bij aanvang van trajecten. Maar de bottleneck binnen dergelijke samenwerkingsverbanden zit echter altijd in de financiering.

Speelt de overheid nog een rol bij het financieren?

Nee, nauwelijks. Dat is een probleem van het veld. De vraag is trouwens ook of de overheid dit zou moeten doen: of ze de ontwikkeling van concrete producten of behandelingen zouden moeten financieren. Ik denk wel dat er NWO meer subsidies beschikbaar moet stellen om het te evalueren en ook om de wetenschap op een hoger plan te moeten trekken.

Tot slot: wat kunnen wij in de komende periode verwachten van het Trimbos Instituut?

Wij willen doorgaan met een game maken die jongeren helpt omgaan met depressie. Twee weken geleden hebben we in Los Angeles met 15 mensen een game jam gehad over twee dagen. Daarbij waren game designers, wetenschappers en therapeuten betrokken. Ook wij moeten de taal leren begrijpen van elkaar zodat we een game maken die zowel leuk is om te spelen als de juiste principes bevat. Game designers praten een totaal andere taal dan therapeuten of psychologen. Daar moet je door heen en dat kost even tijd. Je moet een manier vinden om die kloof snel te dichten. Daarnaast moet je er voor zorgen dat die principes ook echt in de game zitten. Anders heb je iets heel moois maar weinig effectiefs. Wij zijn nu met partners aan het nadenken over het verder ontwikkelen van die game.

(Dit interview werd mede mogelijk gemaakt door Games for Health Europe.)